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迟到20年的调查丨英国“血液污染”医疗案 2400人感染艾滋丙肝死亡

央视新闻客户端 央视新闻客户端 2018年10月01日 17:30 A-A+ 二维码
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上周,英国政府开始了一场备受瞩目的公开调查,调查对象是有着多年历史、一直被视为国民健康保障的英国国家医疗服务体系NHS。

上世纪70年代到80年代,有近五千名血友病患者到NHS所属医院和诊所接受治疗后,感染上艾滋病和丙型肝炎,最终有至少2400人死亡。这一血液污染案规模之大,受害人之多令人震惊,被称为“史上最严重的医疗灾难”。但20多年过去了,疑案的原因与真相仍然有待查明。

治疗血友病却感染艾滋病和肝炎

艾德里安·古德伊尔,出生于1971年,因自幼患有血友病,他从小就过着异于常人的生活。

血友病是一种遗传性疾病,大约每10万名儿童中就有1人患有此病,它会导致患者体内缺少一种叫“凝血因子VIII”的关键凝血蛋白,因此只要出现一点小伤口,血友病患者就会血流不止,许多血友病患者因失血过多死亡。

英国血液污染案受害者 古德伊尔:我上中学的第一天,校长就犯了一个错误,他把我拉到全校学生面前跟大家说,不要欺负这个小男孩,因为他有血友病,会流血不止。你能想象接下来的四年我是怎么过的吗?有人问我“如果我打你会怎样”,他们无法体会我的病情,每次受伤需要四天时间才能彻底止血,因为要住院一周,我错过了很多课程。

10岁那年,古德伊尔的父母把他送到一所面向病残儿童的寄宿学校——特雷洛尔学院。学校里有一批常驻的医生和护士,能及时解决学生身体出现的问题,还有一个专门为血友病孩子服务的研究中心。

国家医疗服务体系推广新型凝血剂

上世纪70年代末,英国国家医疗服务体系NHS开始推行一种新型血友病疗法,患者只需定期自行注射一瓶“凝血因子VIII”制剂,便可过上正常人的生活。

这种制剂使用方便且疗效好,因此迅速在英国的血友病患者中推广开来,特雷洛尔学院的老师也手把手教孩子如何给自己注射凝血剂。

英国血液污染案受害者 古德伊尔:凝血因子VIII的效果意想不到,你不用再害怕骑车,玩滑板,或和朋友到公园里玩。

这种新疗法在给血友病患者带来希望的同时,也存在着巨大的风险。因为每一批制剂都是由上千名献血者的血浆混合在一起,慢慢沉淀,再提取而成。这种做法看起来非常高效,但如果有一名献血者的血液中含有传染性病毒,将会污染整批制剂。

美国进口血液制品 未经严格把关

凝血因子制剂在英国的需求量很大,但当时英国实行的是义务献血,为避免出现供不应求的情况,NHS只能选择从美国进口。在美国,献血是有偿的,很多穷人、瘾君子、囚犯都会通过献血赚取生活费。这些未经严格把关的血浆采集后,常被用于制作凝血因子VIII。

大规模的从美国进口血液制品,在当时就已经让一些英国官员感到不安。有人指出,美国制造的凝血因子制剂或许会引发肝炎的传播。

前伦敦皇家医院血友病中心主任 科尔文:我认为可以这样说,当时(卫生部官员)没把肝炎视为一种严重的病。

血友病患者感染艾滋病案例出现

就这样,在没有充分意识到危险性,且没有更有效的血友病治疗方案的情况下,英国卫生部依然坚持从美国进口凝血因子制剂。直到1983年5月,英国出现第一例血友病患者感染了艾滋病,才有人意识到问题的严重性。

当时,英格兰和威尔士疾病控制中心负责人加尔布雷斯给英国卫生部写信,要求他们立即终止使用从美国进口的血液制品。但是,在当年7月,英国政府否决了停止使用和进口美国血液制品的提议。

前英国肯特医院血友病中心主任 温特:(对卫生部来说)这样的决定太难,在1983年那一年中,英国有十名患有血友病的人死于大脑出血,出血是血友病最常见的死因。

1984年4月,美国国家癌症研究所宣布他们已经找到了艾滋病的病因:艾滋病病毒(HIV)。几个月后,科研人员又找到了检测艾滋病病毒的方法,英国政府立刻命令所有医院对血友病周期性治疗患者进行检测。

前英国肯特医院血友病中心主任 温特:一个月后,当我进入办公室时,看到31个信封放在我的桌子上,我打开第一个,上边写着呈阳性。打开第二个,上边写着呈阳性。打开第三个,上边写着呈阳性。我开了九到十个信封后,终于看到一个写着呈阴性。但剩下的都是呈阳性,给病人用的药是为了救人,结果在我这治疗的病人不但没有得到救治,可能还会因为接受我的治疗而死,看到这个结果,我真的很绝望。

也是在那一年,14岁的古德伊尔被诊断出感染艾滋病病毒。

英国血液污染案受害者 古德伊尔:我们五个孩子一组来到校医务室,校医生一个一个进来,指着我们说,你有,你没有,你有,你有……他们非常冷静地告诉我们,谁感染上艾滋病病毒,五个男孩中有三人感染了艾滋病病毒,我就是其中之一。

签署协议可获得2万英镑“封口费”

到1989年,已有超过1200多名英国血友病患者被确诊患有艾滋病,其中900人决定起诉政府。而英国政府为了息事宁人,表示只要签署协议、保持沉默,就可以给他们2万英镑经济赔偿,一些人因此妥协。但在签完协议3个月后,许多人感觉自己被政府欺骗了。

英国血液污染案受害者 古德伊尔:我们觉得被骗了,在我们签署协议三个月后,我们被告知感染了丙型肝炎。

美法日相关当事人受到严厉惩罚

事实上,并非只有英国进口了受污染的血液制品,法国、日本也都受到波及。

在美国,贩卖污染血液的公司向全球受害者赔款百万美元;在法国,前卫生部部长被判过失杀人罪,前输血服务中心负责人被捕入狱;在日本,三家血液公司的高管被捕入狱,前卫生部高级官员被判玩忽职守罪。

英国:无人追责 试图掩盖真相

但在英国,事件发生20多年来,不但没有人被追责,政府甚至试图通过“摧毁文件”的方式掩盖事故真相。

前英国卫生部部长 欧文:我们很多人都明白,这些文件不能公开的原因之一,是因为在上世纪八十年代中期,世界各地都出现了恐慌,这些问题可以将一些人告上法庭。

追究责任 受害者及家属未曾放弃

但是英国的受害人和家属一直没有停止寻找真相,并不断为追究责任而努力。

2007年,英国著名的工党政治家、英国血友病协会主席莫里斯爵士主持成立了一个独立调查机构,由前英格兰和威尔士副检察长阿切尔爵士担任主席。

2009年,在最终的调查报告中,主席阿切尔爵士将这一事件描述为“可怕的人类悲剧”,呼吁英国政府给予受害人更加公平的补偿。

2015年卡梅伦代表英政府致歉

但直到6年后,2015年,时任英国首相卡梅伦才代表政府向受害者致歉。

时任英国首相 卡梅伦:我想代表政府为一些本不应该发生的事情道歉。

然而,除了道歉,再无任何别的交代。

特雷莎下令彻查“血液污染”医疗案

又等了两年,2017年7月11日,英国首相特雷莎·梅才下令彻查这场由NHS失职造成的医疗事故。

9月24日,这起震惊全英的“血液污染”医疗案,终于启动公开调查程序。

英国血液污染案调查组主席 兰斯塔夫:这一事件的影响还在继续,可能还会导致更多人死亡,想到这些令人心情沉重。

调查刚刚展开,就有媒体曝光,NHS和英国卫生部涉嫌销毁或篡改相关病例及材料,其中包括前卫生大臣的私人信件。而关于“受污染血液制品都是进口产品”的说法,作为近250名受害人及家属代表,律师艾丹奥尼尔也表示:只有公开调查能够揭示,这到底是事实还是谎言。

根据英国血液污染机构的数据,这场医疗事故已造成至少4670人患丙型肝炎,1243人感染艾滋病病毒,2400人死亡。

据英国血液污染案调查组主席布莱恩·兰斯塔夫预计,这场调查将会持续两年半时间。他对受害者及家属做出承诺,将毫不偏袒地展开彻底调查,从血浆源头到当事医生,所有相关责任人都要说出真相,并接受相应的惩罚。

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